С 16 по 20 апреля в Барселоне проходил юбилейный 25-й ежегодный конгресс Европейской ассоциации урологов (EAU). В ходе конгресса особое внимание было уделено современным подходам к диагностике и лечению опухолей мочеполовой системы. В настоящем обзоре представлены наиболее интересные из представленных на конгрессе докладов.
На пресс-конференции, посвященной скринингу рака предстательной железы (РПЖ) в Европе, P. Abrahamsson подтвердил, что EAU не рекомендует политику, основанного на PSA, массового скрининга. Согласно официальной позиции EAU, мужчины должны быть надлежащим образом информированы врачом о плюсах и минусах скрининговых исследований. В докладе проф. A. Heidenreich рассмотрены нововведения в руководстве EAU по РПЖ. Исследование базового уровня PSA в 40 лет может быть полезно для определения скринингового интервала в последующем. Восьмилетний скрининговый интервал может быть достаточным у мужчин с исходным PSA менее 1 нг/мл. Дальнейшее исследование PSA у мужчин старше 75 лет и базовым уровнем менее 3 нг/мл не является необходимым, в связи с низким риском смерти от РПЖ у них. Активное наблюдение может быть рекомендовано больным РПЖ с уровнем PSA менее 10 нг/мл, баллом по Gleason до 6, идентификацией опухоли не более чем в двух биоптатах, объёме опухоли в биоптате менее 50 %, при сТ1с – сТ1а стадии. Адьювантная лучевая терапия улучшает общую выживаемость и онкологические результаты у больных РПЖ рТ3N0M0 с высоким риском местного распространения (позитивный хирургический край, разрыв капсулы, инвазия в семенные пузырьки). Интермитирующая андрогеновая блокада в настоящее время не должна расцениваться как экспериментальная терапия, несмотря на то, что результаты долгосрочных клинических исследований ещё только ожидаются. Лекция S. Tornberg была посвящена РСА3 - первому доступному в клинической практике молекулярному диагностическому тесту при РПЖ. Определение высокого уровня РСА3 в моче свидетельствует о высокой вероятности выявление РПЖ во время биопсии, а так же является признаком клинически значимого рака. Сочетанное применение РСА3 вместе с новым маркером T2:ERG способствует улучшению диагностической чувствительности до 75 %, а специфичности до 83 %. В докладе B. Tombal представлен обзор исследований, связанных с немедленной и отсроченной гормональной терапией РПЖ. Автор пришел к выводу, что не всем пациентам, не являющимися кандидатами для радикального лечения, показана гормональная терапия. У ряда пациентов, не имеющих клинических проявлений, гормональное лечение может быть отсрочено. Для принятия решения о начале гормональной терапии может быть использована кинетика PSA. N. Shore впервые в Европе представил обновленные результаты исследования IMPACT, посвященного активной клеточной иммунотерапии метастатического, гормональнорезистентного РПЖ "Sipuleucel-T". Результаты двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого испытания 3 фазы показали значительное увеличение общей выживаемости.
На пленарном заседании, посвященном проблемам лечения рака почки, в ходе международной консультации по урологическим заболеваниям (ICUD) проф. Z. Kirkali сообщил, что метаанализ 19 исследований случай-контроль и 5 когортных исследований подтвердил наличие повышенного риска почечно-клеточного рака (ПКР) у курящих. Профессором H. van Poppel, были представлены последние результаты исследования Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC 30904). В проспективное рандомизированное исследование 3 фаза был включен 541 пациент с ПКР, размерами опухоли менее 5 см, Т1 и Т2, N0M0. Медиана наблюдения составила – 9,3 лет. Установлено, что общая выживаемость после резекция почки не меньше, чем после радикальной нефрэктомии. Так же профессором H. van Poppel был представлен обзор современных методов лечения локализованного ПКР. В докладе C.G. Wood представлен обзор методов лечения местно-распространенного ПКР. Во время хирургического вмешательства возможны осложнения, однако оно улучшает результаты лечения. Венозный тромбоз ассоциирован с ухудшением прогноза, но локализация верхушки тромба в нижней полой вене не является прогностическим фактором. Роль лимфаденэктомии при клинически не определяемых лимфоузлах остается дискутабельной. При клинически выявляемых лимфоузлах лимфаденэктомия улучшает исходы. рТ4 ассоциирована с плохим прогнозом, роль неоадьювантной терапии при этом неизвестна. К 2010 г. не существует эффективной адьювантной терапии, таргетная терапия в качестве адьвантной имеет высокую токсичность. Неоадьювантный подход представляется обещающим, однако требует проведения дальнейших клинических исследований. Хирургический подход остается лучшим вариантом лечения при рецидивах в почечном ложе, однако мультидисциплинарный подход способен улучшить результаты. J. Bellmunt осветил новые подходы к лечению метастатического ПКР. Сорафениб рекомендован в качестве терапии второй линии у пациентов рефрактерных к лечению цитокинами. Эверолимус эффективен в качестве терапии второй линии у больных рефрактерных к VEGF-таргетной терапии. На основании результатов рандомизированных исследований у пациентов, получавших интерферонотерапию, рекомендуется выполнение нефрэктомии. Дальнейшие рандомизированные исследования фазы 3 позволят уточнить её роль в современную терапевтическую эру.
Выступление доктора J. Bellmunt было посвящено изучению роли биомаркеров в лечении распространенного рака мочевого пузыря (РМП). В настоящее время не существует маркеров, пригодных для широкого применения в клинической практике. Понимание роли прогностических биомаркеров в будущем приведет к индивидуализации и оптимизации лечения местно-распространенного РМП, для этого необходимо картирование молекулярных аномалий в популяциях опухолевых клеток. В настоящее время выявлены факторы ERCC1 и BRCA1, однако необходимо подтверждение их роли в исследованиях на больших сериях. В докладе J.W. Thuroff посвященом роли трансуретральной резекции (ТУР) в диагностике и стадировании РМП, было сказано, что данный метод остаётся диагностическим эталоном. Повторная ТУР оправдана при мышечно-неинвазивном РМП высокой степени. Число повторных ТУР по-прежнему неясно. Отсрочка цистэктомии (более года) и число повторных ТУР (более 4) негативно влияют на клинический исход. Значение фотодинамической диагностики при ТУР еще предстоит определить. Изучаются новые перспективные методы: визуализация в узком световом спектре, оптическая когерентная томография, конфокальная лазерная эндомикроскопия. Ранней однократной инсталляционной химиотерапии после ТУР посвятил доклад E. Solsona. Данный метод приводит к уменьшению количества рецидивов у больных с низким риском, однако, для определения значения данного метода у больных с высоким риском, необходимо проведение рандомизированных исследований. J.A. Witjes осветил современные подходы к ведению пациентов с мышечно-неинвазивным РМП высокого риска. Рассмотрены вопросы выполнения повторных ТУР, первичной немедленной инсталляционной химиотерапии, БЦЖ терапии и дальнейшего наблюдения.
Заседание секции уропатологов (ESUP) было посвящено предраковым изменениям в мочеполовых органах. R. Montironi обобщил клинические и морфологические доказательства связи РПЖ с простатической интраэпителиальной неоплазией (ПИН) высокой степени. Было отмечено, что в настоящее время снижается краткосрочный и в тоже время остается неопределенным долгосрочный риск РПЖ, обусловленный выявлением ПИН при первичной биопсии. В сообщении F. Algaba было доложено, что атипическая мелкоацинарная пролиферация (ASAP) представляет собой особую диагностическую ситуацию и не является самостоятельной патологией. Рекомендовано избегать использования термина ASAP. Термин “атипичные железы” является более приемлемым. Особого клинического внимания заслуживает сочетания ПИН с атипичными железами (PINATYP). G. Mikuz представил обзор данных, свидетельствующих о возможной роли пролиферативной воспалительной атипии (PIA) в развитии РПЖ.
На заседание секции визуализации (ESUI) обсуждались пути улучшения диагностики РПЖ. В докладе H. Wijkstra представлен метод ультразвукового контрастного усиления и перспективы его развития. J. Walz представил обзор исследований, посвященных возможностям ультразвуковой эластографии в диагностике РПЖ, в том числе для улучшения точности биопсии. Проф. P.A. Geavlete выступил с обзором исследований, посвященных разработке 3D и 4D ультразвуковых исследований предстательной железы, методам её 3D картировании, робот-ассистированной биопсии и брахиотерапии.
Среди докладов, представленных на постерных сессиях, наибольший интерес вызвало Швейцарское исследование под руководством B.1. Ozdemir, в ходе которого на ксенотрансплантатной мышиной модели костных метастазов РПЖ была изучена стромальная реакция. Остеоиндуктивная клеточная линия РПЖ С4-2В4 была имплантирована в кость мыши. Установлено, что раковые клетки вызывают экспрессию белков внеклеточного матрикса стромы костного мозга. Гены, экспрессирующиеся в результате перекрестного воздействия раковых клеток и стромы костного мозга, являются потенциальными маркерами костного микро- и макрометастазирования.
M.J. van Hemelrijck и его коллеги были удостоены второго места в онкологии за Шведское когортное исследование AMORIS, посвященное изучению значения гипергликемии, гиперхолестеринемии, как факторов риска развития РПЖ. В данное исследование было включено 147 596 мужчин. Полученные исследователями данные подтверждают гипотезу о том, что метаболические факторы, такие как гипергликемия и гиперхолестеринемия, являются факторами риска РПЖ. Комбинация этих факторов может увеличивать риск РПЖ, это говорит о важности воздействии на общественное здоровье повышающейся в настоящее время распространенности ожирения.
Третье место заняло исследование “Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография в диагностике рака верхних мочевых путей”, представленное S.1. Yoshida. Чувствительность данного метода составила 92 %, специфичность 96 %, а точность 93 %. Результаты исследования продемонстрировали высокую информативность данного метода для диагностики опухолей верхних мочевых путей, неинвазивным путём.
Обзор подготовлен при поддержке Российского общества онкоурологов и компании Abbott.
В.В. Гордеев
врач-уролог НУЗ Дорожной клинической больницы ОАО РЖД, г. Хабаровск
победитель конкурса тезисов IV Конгресса РООУ (2009 г.)