Специалисту

Удаление мочевого пузыря с опухолью

Введение
В большинстве западных стран радикальная цистэктомия является стандартом лечения ИМРП [1, 2]. Повышается интерес к теме качества жизни в виде разработки подходов по сохранению мочевого пузыря путем внедрения лучевой терапии и ХТ (см. главы 9 и 10). Выбор метода лечения определяется общим состоянием и возрастом больного, так же как и тип отведения мочи при цистэктомии сохраняется у молодых пациентов без сопутствующей патологии и при удовлетворительном общем состоянии. В недавно проведенном многофакторном анализе акцентировалось внимание на определении оценки общего здоровья у больных до назначения и выполнения им операции; продемонстрирована связь между сопутствующей патологией, осложнениями и выживаемостью после осуществления радикальной цистэктомии [3].

На сегодняшний день все еще возникают споры по поводу значения возраста и типа деривации мочи у пациентов при назначении цистэктомии. Цистэктомия связана со значительным снижением риска возникновения смерти, как связанной, так и не связанной с заболеванием, у больных в возрасте >80 лет [3]. В наиболее крупном ретроспективном исследовании, проведенном в одной из клиник, выявлено, что выполнение цистэктомии у больных старше 80 лет сопровождалось увеличением числа
осложнений, однако повышения смертности при этом не зафиксировано. Ряд пациентов этой группы в дальнейшем с успехом подверглись выполнению процедуры по созданию неоцистиса, но большинству больных было выполнено формирование подвздошного кондуита [4].

Сроки и задержка в выполнении цистэктомии
При проведении ретроспективного анализа данных 153 больных с прямыми показаниями к выполнению радикальной операции при местно-распространенном РМП установлено, что задержка в осуществлении операции более чем на 90 дней приводит к статистически значимому повышению частоты развития отдаленных метастазов (81% против 52%) [5].

Задержка в выполнении цистэктомии влияет не только на результат лечения, но и на выбор вида деривации мочи. При переходно-клеточном РМП среднее время с момента постановки диагноза до проведения цистэктомии составило 12,2 мес при создании нового мочевого пузыря и 19,1 – при формировании подвздошного кондуита. Это было наиболее выражено у тех больных, у которых диагностировали ИРМП, ограниченный мочевым пузырем; у пациентов с новым мочевым пузырем среднее время до операции составило 3,1, а при формировании подвздошного кондуита – 15,1 мес [6].

Похожие результаты получены при проведении анализа данных 247 больных, в ходе которого были зарегистрированы значительно лучшие показатели безрецидивной и общей выживаемости у пациентов, получивших лечение в срок 90 дней, по сравнению с больными, которым лечение было проведено через более длительный период времени [7].

Показания
Традиционно радикальную цистэктомию рекомендуется выполнять пациентам с ИРМП Т2–Т4а, N0–Nx, М0 [1]. К другим показаниям относят наличие поверхностных опухолей высокого риска и рецидивных поверхностных опухолей, карциномы in situ, резистентной к вакцине БЦЖ, T1G3 опухолей (см. главу 5), распространенной папиллярной опухоли, которая не поддается контролю с помощью ТУР и внутрипузырной терапии.

Цистэктомия спасения показана больным, не ответившим на консервативную терапию, при рецидивах после лечения с сохранением мочевого пузыря, при наличии непереходно-клеточных опухолей (плохо отвечающих на проведение ХТ и лучевой терапии) и только с паллиативной целью, например при формировании свища, возникновении боли и рецидивирующей макрогематурии (см. раздел 8.1 «Паллиативная цистэктомия»).

Техника выполнения и объем операции
Радикальная цистэктомия включает удаление мочевого пузыря и прилегающих органов, таких как предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин, матка и придатки – у женщин [8]. Целесообразность удаления предстательной железы у мужчин и расширения операции до уретерэктомии и резекции стенки влагалища у женщин была поставлена под сомнение [9, 10].

Опубликованы результаты ряда исследований с длительным периодом наблюдения по применению техники цистопростатэктомии с частичным сохранением предстательной железы у мужчин с ограниченными опухолями [11, 13]. Рандомизированное исследование по сравнению данных у больных с/без сохранения части предстательной железы отсутствует, кроме того, его проведение является достаточно трудоемким. Результаты выполненных аутопсий, так же как и случайное обнаружение РПЖ при осуществлении цистопростатэктомии, позволяют предположить, что приблизительно 23–54% пациентов, подвергшихся цистопростатэктомии, имеют РПЖ. До 29% этих случаев рака могут быть клинически значимыми, локально рецидивировать и даже метастазировать после выполнения радикальной цистэктомии с сохранением ткани
предстательной железы [14–16].

Кроме того, при осуществлении радикальной цистопростатэктомии в 32 и 33% наблюдений был выявлен переходно-клеточный РПЖ (у 69 из 240 и 77 из 235 больных соответственно) [15, 17]. В другом исследовании у 50 (41%) из 121 пациента, которым проводили цистопростатэктомию по поводу переходно-клеточного рака, случайно был обнаружен РПЖ. Двадцать четыре (48%) из этих 50 опухолей были клинически значимыми. В том же исследовании у 58 (48%) из 121 пациента обнаружили переходно-клеточный РПЖ, у 19 (33%) из них была поражена верхушка предстательной железы [18]. В целом, в указанных выше исследованиях только у 26–33% больных, которым проводили цистопростатэктомию по поводу РМП, гистологическое исследование не показало ни РПЖ, ни переходно-клеточного РПЖ.

Тем не менее в группе, состоящей из 31 пациента, где решение о сохранении семенных пузырьков и капсулы предстательной железы принималось строго по индивидуальным показаниям, онкологический риск был незначительным при высокой вероятности сохранения потенции [19].

Радикальная цистэктомия подразумевает выполнение регионарной лимфодиссекции. Солидное число работ посвящено объему лимфаденэктомии. Что касается клинического значения этих результатов, то они довольно противоречивы. В ретроспективных исследованиях, посвященных выполнению расширенных лимфаденэктомий (удаление запирательных, внутренних, наружных и общих подвздошных лимфатических узлов, пресакральных и лимфатических узлов бифуркации аорты), отмечено улучшение выживаемости у больных ИРМП. Однако терапевтическое значение лимфодиссекции по-прежнему остается невыясненным, стандарты ее также пока не определены [20–22].

Существует ряд определенных исследований, посвященных выполнению лимфаденэктомии [23, 24], в которых как ретроспективно, так и проспективно продемонстрирован тот факт, что если лимфатические узлы в малом тазе у больных РМП не поражены, то и вне полости малого таза они также остаются неизмененными. Кроме того, выживаемость без прогрессирования, так же как и общая выживаемость, может
коррелировать с числом удаленных при операции лимфатических узлов. В ретроспективных исследованиях показано, что для адекватной оценки поражения лимфатических узлов и улучшения общей выживаемости необходимо удаление ?15 лимфоузлов [21, 24, 25]. В этих исследованиях индивидуальные различия в числе
лимфатических узлов малого таза и забрюшинных, а также сложности морфологического исследования во внимание не принимались [20].

Следует удалять дистальный сегмент мочеточника (длина не определена), а в случаях выявления CIS – выполнять замороженный срез для оценки краев резекции [8, 26]. Осуществление уретерэктомии рекомендуется при наличии позитивных краев резекции на уровне уретры, в любом месте удаленного препарата мочевого пузыря (независимо от пола), в случаях если первичная опухоль локализуется в области шейки мочевого
пузыря или мочеиспускательного канала (у женщин) или инфильтрирует предстательную железу [1, 27, 28].

Лапароскопическая и робот-ассистированная лапароскопическая цистэктомия
Лапароскопическую и робот-ассистированную лапароскопическую цистэктомию (РАЛЦ) можно выполнять вне зависимости от пола пациента [29, 30]. В некрупном исследовании проводили и цистэктомию, и лимфаденэктомию в соответствии с техникой, применяемой в цистэктомии и передней экзентерации малого таза уже несколько десятилетий [31]. Тем не менее данные техники остаются экспериментальными, поскольку описано еще недостаточное число случаев, не получены данные об отдаленных онкологических и функциональных результатах и возможен допуск ошибки в выборке [32, 33].

Цистэктомия как таковая и последующие методы деривации мочи могут быть выполнены как с помощью обычного ассистирования, так и робот-ассистированным методом или без посторонней помощи [34]. В настоящее время большинство авторов предпочитают выполнять экстракорпоральные операции при помощи имеющейся технологии и с использованием сегмента тонкой кишки для деривации мочи [35]. На данном этапе пока еще не получены данные о результатах лапароскопической цистэктомии в отношении качества жизни больных, общей выживаемости и выживаемости, связанной с опухолью.

]]>
]]>